Klausurvorbereitung LS6.2
THEMA 1: DAS HERZ (Aufbau, Funktion, Blutfluss)
1.1 Die vier Herzabschnitte (Hohlräume)
Das Herz hat vier Hohlräume.
Der rechte Vorhof (Atrium dextrum) nimmt das sauerstoffarme Blut aus dem Körper auf, und zwar über die obere und untere Hohlvene.
Die rechte Kammer (Ventriculus dexter) pumpt das sauerstoffarme Blut in die Lunge, und zwar über die Pulmonalarterie.
Der linke Vorhof (Atrium sinistrum) nimmt das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge auf, und zwar über die Lungenvenen.
Die linke Kammer (Ventriculus sinister) pumpt das sauerstoffreiche Blut in den Körper, und zwar über die Aorta. Die linke Kammer ist die stärkste Kammer des Herzens, weil sie gegen den hohen Druck im Körperkreislauf pumpen muss.
1.2 Die vier Herzklappen
Die Herzklappen sorgen dafür, dass das Blut immer in die richtige Richtung fließt und nicht zurückfließt.
Die Trikuspidalklappe (Segelklappe rechts) liegt zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Kammer. Sie öffnet sich, wenn Blut vom Vorhof in die Kammer fließt, und schließt sich, um einen Rückfluss in den Vorhof zu verhindern.
Die Mitralklappe oder Bikuspidalklappe (Segelklappe links) liegt zwischen dem linken Vorhof und der linken Kammer. Sie funktioniert genauso wie die Trikuspidalklappe, nur auf der linken Seite.
Die Pulmonalklappe (Taschenklappe rechts) liegt zwischen der rechten Kammer und der Lungenarterie. Sie verhindert, dass Blut aus der Lungenarterie zurück in die rechte Kammer fließt.
Die Aortenklappe (Taschenklappe links) liegt zwischen der linken Kammer und der Aorta, der Hauptschlagader. Sie verhindert, dass Blut aus der Aorta zurück in die linke Kammer fließt.
Merke für die Klausur: Segelklappen sitzen zwischen Vorhof und Kammer. Taschenklappen sitzen zwischen Kammer und großem Gefäß (Lungenarterie oder Aorta).
1.3 Der Blutfluss durchs Herz (kompletter Weg)
Das sauerstoffarme Blut kommt aus dem Körper über die obere und untere Hohlvene in den rechten Vorhof. Von dort fließt es durch die Trikuspidalklappe in die rechte Kammer. Die rechte Kammer pumpt das Blut durch die Pulmonalklappe in die Lungenarterie und von dort in die Lunge. In der Lunge wird das Blut mit Sauerstoff angereichert.
Das sauerstoffreiche Blut kommt aus der Lunge über die Lungenvenen in den linken Vorhof. Von dort fließt es durch die Mitralklappe in die linke Kammer. Die linke Kammer pumpt das Blut durch die Aortenklappe in die Aorta und von dort in den ganzen Körper.
1.4 Die Herzwand (Schichten)
Die Herzwand besteht aus mehreren Schichten.
Das Endokard ist die innerste Schicht, die direkt auf dem Blut liegt. Es ist eine glatte Innenauskleidung und verhindert, dass Blutgerinnsel entstehen.
Das Myokard ist die mittlere Schicht und der eigentliche Herzmuskel. Es zieht sich zusammen und pumpt das Blut. Die linke Kammer hat das dickste Myokard, weil sie am stärksten pumpen muss. Bei einem Herzinfarkt stirbt Myokard-Gewebe ab, weil es nicht mehr mit Sauerstoff versorgt wird.
Das Epikard ist die äußere Schicht direkt auf dem Muskel. Es ist eine Schutzschicht.
Das Perikard ist der Herzbeutel, die äußerste Hülle um das ganze Herz. Er schützt das Herz und enthält eine kleine Menge Flüssigkeit, damit das Herz reibungslos schlagen kann.
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THEMA 2: MYOKARDINFARKT (HERZINFARKT)
2.1 Was passiert beim Infarkt?
Ein Blutgerinnsel, auch Thrombus genannt, verschließt eine Herzkranzarterie, eine Koronararterie. Dadurch bekommt der Herzmuskel, das Myokard, keinen Sauerstoff mehr. Der betroffene Teil des Herzmuskels stirbt ab, das nennt man Nekrose.
2.2 Symptome
Der Patient hat einen starken, langanhaltenden Brustschmerz hinter dem Brustbein. Oft wird dieser Schmerz als vernichtend beschrieben, wie ein Elefant, der auf der Brust sitzt.
Der Schmerz strahlt aus, typischerweise in den linken Arm, den Unterkiefer, den Oberbauch oder den Rücken.
Der Patient hat Angst, oft sogar Todesangst, und ist extrem unruhig.
Er ist blass, weil die Durchblutung der Haut reduziert wird.
Er schwitzt kalt, das nennt man Vernetzung.
Es kann zu Übelkeit und Erbrechen kommen, besonders bei Infarkten der unteren Herzwand.
Es kommt zu Luftnot, weil das Herz nicht mehr genug pumpt und sich Flüssigkeit in die Lunge staut.
2.3 Sofortmaßnahmen (was MUSS die Pflege tun?)
Die Pflegekraft muss sofort den Notruf 112 alarmieren, denn jede Minute zählt. Der Patient wird ruhig gelagert, mit erhöhtem Oberkörper etwa 30 bis 45 Grad, das erleichtert die Atmung. Enge Kleidung wie Kragen oder Gürtel wird geöffnet.
Die Vitalzeichen werden überwacht: Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Bewusstsein.
Sauerstoff wird gegeben, wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent fällt oder der Patient Luftnot hat.
Aspirin (ASS) wird gegeben, aber nur wenn der Arzt es anordnet oder bekannt ist, dass der Patient es nehmen darf. Die Dosis beträgt 300 Milligramm, und der Patient soll die Tablette kauen, denn dann wirkt sie schneller.
Nitro-Spray wird gegeben, wenn es verordnet ist. Es wird unter die Zunge gesprüht, nicht geschluckt.
Bei Bewusstlosigkeit wird der Patient in die stabile Seitenlage gebracht. Wenn kein Puls tastbar ist, wird sofort mit der Reanimation begonnen.
Die Pflegekraft beruhigt den Patient, denn Angst verstärkt die Belastung des Herzens.
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THEMA 3: EKG (ELEKTROKARDIOGRAMM)
3.1 Was misst das EKG?
Das EKG misst die elektrische Aktivität des Herzens, nicht die mechanische Kontraktion. Es zeigt, ob der Herzrhythmus normal ist (das heißt Sinusrhythmus) oder gestört (Arrhythmie).
3.2 Die wichtigsten Wellen
Die P-Welle zeigt die Erregung der Vorhöfe, das heißt die Vorhöfe ziehen sich zusammen. Sie ist normalerweise klein und rund.
Der QRS-Komplex zeigt die Erregung der Kammern, das heißt die Kammern ziehen sich zusammen. Das ist die Hauptarbeit des Herzens. Normalerweise ist der QRS-Komplex schmal und spitz.
Die T-Welle zeigt die Rückbildung der Kammern, das heißt die Kammern entspannen sich. Normalerweise ist sie rund und asymmetrisch.
3.3 Was sieht man beim Herzinfarkt im EKG?
Bei einem großen Infarkt sieht man eine ST-Strecken-Hebung, das nennt man STEMI. Die ST-Strecke ist angehoben wie ein Plateau.
Bei einem kleineren Infarkt sieht man eine ST-Strecken-Senkung, das nennt man NSTEMI.
Nach einem abgeschlossenen Infarkt sieht man eine pathologische Q-Welle, das ist ein Zeichen für einen bleibenden Schaden am Herzmuskel.
Man sieht eine T-Negativierung, das heißt die T-Welle ist nach unten gerichtet. Das ist ein Zeichen für Sauerstoffmangel im Herzmuskel.
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THEMA 4: NOTFALLMEDIKAMENTE (beim Herzinfarkt)
Aspirin, auch ASS genannt, hemmt die Blutplättchen, die Thrombozyten. Es verhindert, dass der Blutgerinnsel größer wird. Der Patient soll die Tablette kauen, denn dann wirkt sie in 5 bis 10 Minuten. Er soll sie nicht schlucken.
Nitroglycerin, auch Nitro-Spray genannt, erweitert die Herzkranzgefäße, sodass mehr Sauerstoff zum Herzen kommt. Es wird unter die Zunge gesprüht, das nennt man sublingual. Es darf nicht inhaliert werden. Eine Nebenwirkung ist ein möglicher Blutdruckabfall.
Morphin ist ein starkes Schmerzmittel. Es nimmt dem Patient nicht nur den Schmerz, sondern auch die Todesangst. Es wird langsam intravenös gegeben, und die Atmung muss überwacht werden, weil eine Atemdepression möglich ist.
Sauerstoff wird gegeben, wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent fällt oder der Patient Luftnot hat. Er verbessert die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels.
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THEMA 5: MANCHESTER TRIAGE SYSTEM (MTS)
5.1 Was ist das MTS?
Das Manchester Triage System ist ein strukturiertes Instrument zur Ersteinschätzung von Patienten in der Notaufnahme. Es hilft, die Behandlungsdringlichkeit zu erkennen und Patienten in die richtige Reihenfolge der Behandlung zu bringen.
In Deutschland sagt man Ersteinschätzung, nicht Triage. Denn bei der Triage im Massenanfall von Verletzten werden Patienten von der Behandlung ausgeschlossen – das passiert in der Notaufnahme nicht.
5.2 Warum braucht man die Ersteinschätzung?
Notaufnahmen haben drei große Probleme: Die Patientenzahlen steigen um 5 bis 10 Prozent pro Jahr, manchmal sogar um 20 bis 40 Prozent. Die Patienten sind vielfältig gemischt, von Bagatellen bis zur lebensbedrohlichen Erkrankung. Und Wartezeiten sind unvermeidbar, weil Personal und Ressourcen knapp sind.
Die Ersteinschätzung löst nicht die Wartezeiten, aber sie stellt sicher, dass gefährdete Patienten zeitnah erkannt und behandelt werden. Leichter Erkrankte können länger warten, und das ist für sie akzeptabler, wenn sie wissen, dass Schwererkrankte vorgehen.
5.3 Die 5 Dringlichkeitsstufen mit Zeitrahmen
Das MTS arbeitet mit 5 Stufen, denn nur fünfstufige Systeme liefern ausreichende Qualität. Jede Stufe gibt einen Zeitrahmen vor, innerhalb dessen der erste Arztkontakt erfolgen muss – nicht die komplette Behandlung, sondern nur der erste Kontakt mit einem Arzt.
Stufe 1 ist die Farbe Rot und bedeutet sofort oder lebensbedrohlich. Der Patient muss in 0 Minuten behandelt werden, also sofort.
Stufe 2 ist die Farbe Orange und bedeutet sehr dringend. Der Patient muss in 10 Minuten behandelt werden.
Stufe 3 ist die Farbe Gelb und bedeutet dringend. Der Patient muss in 30 Minuten behandelt werden.
Stufe 4 ist die Farbe Grün und bedeutet normal oder weniger dringend. Der Patient muss in 90 Minuten behandelt werden.
Stufe 5 ist die Farbe Blau und bedeutet nicht dringend. Der Patient muss in 120 Minuten behandelt werden.
Wichtig ist: Solange der Patient wartet, bleibt er unter der Beobachtung der Pflegekraft, die die Ersteinschätzung durchgeführt hat.
5.4 Aufbau des MTS
Das MTS arbeitet mit 50 Präsentationsdiagrammen, das sind Beschwerdebilder. Aus der Hauptbeschwerde des Patienten wird das passende Diagramm ausgewählt.
Es gibt zwei Arten von Indikatoren, also Symptomen.
Generelle Indikatoren sind Symptome, die unabhängig vom Beschwerdebild immer vorkommen können, zum Beispiel Schock oder Atemstillstand.
Spezielle Indikatoren sind Symptome, die nur für ein bestimmtes Beschwerdebild relevant sind, zum Beispiel Pleuraschmerz bei Thoraxschmerz.
Die Abfrage erfolgt mit abnehmender Dringlichkeit, das heißt zuerst wird nach Rot gefragt, dann nach Orange, dann nach Gelb, und so weiter. Der erste zutreffende Indikator bestimmt die Dringlichkeitsstufe. Das ist der Grund für die Schnelligkeit des MTS. Das Ziel ist eine Ersteinschätzung in 60 bis 90 Sekunden.
5.5 Der Prozess der Ersteinschätzung in 8 Schritten
Schritt 1 ist die Begrüßung des Patienten. Bereits die Umstände des Eintreffens geben wichtige Informationen. Kommt der Patient mit dem Rettungswagen oder zu Fuß? Der erste Eindruck ist wichtig: Hat er Atemprobleme? Stärkste Schmerzen? Auffällige Blässe? Einen Krampfanfall? Bei offensichtlichen Symptomen wird sofort die höchste Stufe Rot vergeben.
Schritt 2 ist die Vorgeschichte. Die Pflegekraft befragt den Patienten kurz zu seinen aktuellen Beschwerden. Die Herausforderung ist, einen zu ausführlichen Erzählfluss zu bremsen, ohne wichtige Informationen zu unterdrücken.
Schritt 3 ist die Hauptbeschwerde. Aus den Informationen des Patienten wird die Hauptbeschwerde abgeleitet. Danach wird das passende Präsentationsdiagramm ausgewählt.
Schritt 4 sind die eingrenzenden Fragen. Dem ausgewählten Diagramm folgend werden die Indikatoren in absteigender Dringlichkeit abgefragt. Der erste zutreffende Indikator beendet den Prozess, und die Dringlichkeitsstufe ist zugewiesen.
Schritt 5 ist die körperliche Untersuchung und Bestimmung von Parametern. Es werden Vitalparameter bestimmt wie Puls, Temperatur und Sauerstoffsättigung. Auch die Inspektion einer Wunde kann nötig sein.
Schritt 6 ist die Schmerzeinschätzung. Das MTS legt einen großen Wert auf die Schmerzeinschätzung. Grundsätzlich wird die eigene Einschätzung des Patienten akzeptiert. Das Risiko, dass der Schmerz zu hoch angegeben wird, wird in Kauf genommen.
Schritt 7 ist die Zuweisung der Dringlichkeitsstufe. Aus den vorliegenden Ergebnissen wird die passende Stufe zugewiesen: Rot, Orange, Gelb, Grün oder Blau.
Schritt 8 ist die Dokumentation. Alle erfassten Informationen werden dokumentiert. Dazu gehört auch, ob Allergien oder Medikamentenangaben ermittelt wurden. Auch erste Versorgungsmaßnahmen wie Verbände, Kühlungen oder Lagerungen werden dokumentiert.
Schritt 9 ist die Kontrolleinschätzung. Die Ersteinschätzung ist eine Momentaufnahme der Situation des Patienten. Der Patient wird von der Pflegekraft überwacht. Bei sichtbarer Verschlechterung, nach Gabe von Schmerzmedikation oder bei Überschreiten der maximalen Wartezeit muss eine Neueinschätzung erfolgen.
5.6 Wichtige Grundsätze
Die Ersteinschätzung ersetzt keine Diagnostik. Kein Patient wird von der Behandlung ausgeschlossen. Die Ersteinschätzung reduziert nicht automatisch die Summe aller Wartezeiten, aber sie macht die Wartezeiten zumutbar für den Patienten.
Das Ergebnis der Ersteinschätzung muss dem Patienten und besonders bei Kindern den Eltern verständlich gemacht werden. Der schweigende Rückzug auf Expertenwissen ist kontraproduktiv.
Die Ersteinschätzung ist ein dynamischer Prozess, denn der Zustand des Patienten kann sich jederzeit ändern.
Die Ersteinschätzung sollte durch eine erfahrene Pflegekraft mit einer guten Gabe zur Krankenbeobachtung durchgeführt werden, so die Empfehlung der Manchester Triage Group.
5.7 Fallbeispiel aus dem Text
Ein 33-jähriger Mann kommt zu Fuß in die Notaufnahme und klagt über Schwierigkeiten beim Atmen. Der erste Eindruck gibt keinen Hinweis auf die höchste Stufe Rot. Die Hauptbeschwerde ist Atemnot oder Thoraxschmerz. Das Diagramm Atemnot oder Thoraxschmerz wird ausgewählt.
Die Indikatoren werden abgefragt. Es gibt keine Atemwegsgefährdung, keinen Stridor, keinen Speichelfluss und keinen Schock. Damit ist Stufe Rot ausgeschlossen.
Der Patient ist voll orientiert, spricht in ganzen Sätzen, hat keinen kardialen Schmerz, keine Verletzung, keine auffällige Atemwegsanamnese. Sein Puls ist mit 100 pro Minute akzeptabel, die Sauerstoffsättigung beträgt 94 Prozent. Er hat keine stärksten Schmerzen und wirkt nicht erschöpft. Damit ist Stufe Orange ausgeschlossen.
Der Patient gibt an, dass sich der Schmerz bei tiefem Luftholen verstärkt. Damit trifft der Indikator Pleuraschmerz in der Stufe Gelb zu.
Das Ergebnis ist die Dringlichkeitsstufe Gelb mit einer maximalen Wartezeit von 30 Minuten.
Die Dokumentation enthält das Diagramm Thoraxschmerz, den Indikator Pleuraschmerz und die Stufe Gelb.
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THEMA 6: PEG-SONDE (PERKUTANE ENDOSKOPISCHE GASTROSTOMIE)
6.1 Was ist eine PEG-Sonde?
Eine PEG-Sonde ist eine Ernährungssonde, die durch die Bauchdecke direkt in den Magen gelegt wird, nicht durch die Nase. Sie dient zur Langzeit-Ernährung.
6.2 Indikationen (wann wird sie gelegt?)
Eine PEG-Sonde wird gelegt, wenn ein Patient über längere Zeit nicht normal essen kann, zum Beispiel bei Schluckstörungen nach einem Schlaganfall, bei fortgeschrittener Demenz, bei ALS (Amyotrophe Lateralsklerose) oder bei Tumoren im Mund- und Rachenraum.
6.3 Pflegeaufgaben (was muss die Pflege tun?)
Die Einstichstelle muss täglich kontrolliert werden auf Rötung, Schwellung, Eiter oder andere Infektionszeichen. Die Einstichstelle wird desinfiziert und trocken gehalten.
Die Sonde wird täglich um 180 Grad gedreht, das heißt der äußere Schlauch wird etwas gelöst und gewendet. Dadurch werden Verwachsungen vermieden.
Vor und nach jeder Nahrungs- oder Medikamentengabe wird die Sonde mit 20 bis 50 Milliliter Wasser gespült, um eine Verstopfung zu vermeiden.
Die Lagekontrolle ist wichtig: Die Markierung an der Sonde muss immer sichtbar sein, denn sie zeigt an, dass die Sonde noch richtig liegt.
6.4 Komplikationen
Zu den Komplikationen gehören eine Infektion der Einstichstelle, Undichtigkeit, Verstopfung der Sonde oder ein Herausrutschen der Sonde.
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THEMA 7: THROMBOSE ERKENNEN & THROMBOSEPROPHYLAXE
7.1 Was ist eine Thrombose?
Eine Thrombose ist ein Blutgerinnsel, ein Thrombus, in einem Blutgefäß. Meistens tritt sie in den tiefen Beinvenen auf, das nennt man tiefe Beinvenenthrombose oder TBVT.
7.2 Symptome einer Thrombose (erkennen)
Das betroffene Bein ist einseitig geschwollen. Der Patient hat Schmerzen, besonders in der Wade, oft ziehend. Das Bein ist überwärmt. Es zeigt eine bläulich-rote Verfärbung, eine Zyanose. Die Haut ist glatt und gespannt.
Das Homans-Zeichen, das ist Schmerz bei Anziehen der Fußspitze, wird heute nicht mehr empfohlen zur Diagnose, weil es die Gefahr birgt, dass sich das Gerinnsel losreißt.
7.3 Sofortmaßnahmen bei Verdacht auf Thrombose
Der Patient wird ruhig gestellt. Keine Massage, keine Bewegung, keine Wärme, denn das könnte das Gerinnsel lösen. Das Bein wird hochgelagert. Der Arzt wird sofort informiert, denn ein Ultraschall ist notwendig.
7.4 Thromboseprophylaxe (Vorbeugung – das Wichtigste für die Klausur!)
Die wichtigste Maßnahme ist die frühe Mobilisation. Der Patient soll so schnell wie möglich nach einer Operation oder bei Bettlägerigkeit mobilisiert werden.
Medikamentös wird Heparin subkutan gegeben, das heißt unter die Haut, meist einmal täglich oder mehrmals, je nach Präparat.
Physikalische Maßnahmen sind Antithrombosestrümpfe, auch ATS oder medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe genannt. Die intermittierende pneumatische Kompression, kurz IPK, das sind Manschetten am Bein, die sich automatisch aufblasen und wieder leeren. Und Fußübungen wie Fußwippen und Kniebeugen, das ist eine wichtige Aufgabe der Pflege.
Der Patient soll ausreichend trinken, damit das Blut nicht zu dick wird.
Risikofaktoren wie Adipositas, Nikotin oder die Einnahme der Pille sollen minimiert werden, aber in der akuten Klinik liegt der Fokus auf Mobilisation, Heparin und Strümpfen.
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THEMA 8: DELEGATION ÄRZTLICHER TÄTIGKEITEN
8.1 Die 3 Verantwortungsbereiche
Die Anordnungsverantwortung liegt beim Arzt. Das bedeutet, der Arzt entscheidet, ob, wann und was gemacht wird. Er muss die Pflegekraft anleiten, überwachen und sich vergewissern, dass sie die notwendige Qualifikation hat.
Die Übernahmeverantwortung liegt bei der Pflegekraft. Die Pflegekraft muss prüfen, ob sie die Aufgabe fachlich und persönlich übernehmen kann. Wenn sie sich unsicher fühlt oder die Aufgabe nicht beherrscht, muss sie sich weigern. Das nennt man Weigerungspflicht.
Die Durchführungsverantwortung liegt bei der Pflegekraft. Sie ist für die korrekte, fachgerechte Durchführung der Aufgabe verantwortlich.
8.2 Remonstrationspflicht
Die Remonstrationspflicht bedeutet, dass die Pflegekraft Bedenken gegenüber einer ärztlichen Anordnung dem Arzt mitteilen muss. Wenn der Arzt die Anordnung trotzdem aufrechterhält, muss die Pflegekraft sie ausführen – es sei denn, es wäre eine Straftat.
8.3 Merke für die Klausur
Der Arzt trägt die Anordnungsverantwortung. Die Pflegekraft trägt die Übernahmeverantwortung und die Durchführungsverantwortung. Bei fehlender Kompetenz hat die Pflegekraft eine Weigerungspflicht. Bei Bedenken hat sie eine Remonstrationspflicht.
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THEMA 9: DIE 10-R-REGEL (MEDIKAMENTENSICHERHEIT)
Die 10-R-Regel ist die Erweiterung der klassischen 6-R-Regel für mehr Sicherheit.
Der richtige Patient bedeutet: Die Pflegekraft prüft Name und Geburtsdatum am Patientenarmband.
Das richtige Medikament bedeutet: Die Pflegekraft prüft, ob es das verordnete Medikament ist.
Die richtige Dosis bedeutet: Die Pflegekraft prüft, ob die Menge stimmt.
Der richtige Zeitpunkt bedeutet: Die Pflegekraft prüft, ob die Gabe zum richtigen Zeitpunkt erfolgt (morgens, abends, vor dem Essen).
Die richtige Applikationsform bedeutet: Die Pflegekraft prüft, ob es eine Tablette, eine Spritze oder eine Infusion ist.
Die richtige Dokumentation bedeutet: Die Pflegekraft schreibt alles auf: was, wann, wie viel.
Die richtige Aufbewahrung bedeutet: Die Pflegekraft lagert Medikamente richtig, zum Beispiel im Kühlschrank oder unter Lichtschutz.
Die richtige Information bedeutet: Die Pflegekraft klärt den Patienten über Nebenwirkungen auf.
Die richtige Vorbereitung bedeutet: Die Pflegekraft bereitet das Medikament richtig vor, zum Beispiel durch Teilen einer Tablette (nur wenn erlaubt).
Die richtige Entsorgung bedeutet: Die Pflegekraft entsorgt Kanülen in den Sharp-Behälter und Medikamentenreste in der Apotheke.
Am wichtigsten für die Klausur sind die ersten sechs Regeln: Patient, Medikament, Dosis, Zeitpunkt, Applikationsform, Dokumentation.
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THEMA 10: INJEKTIONEN (I.M., S.C., I.V.)
10.1 Die verschiedenen Arten der Injektion
Die intramuskuläre Injektion, kurz i.m., wird in den Muskel gegeben. Der Einstichwinkel beträgt 90 Grad. Das Volumen beträgt 2 bis 5 Milliliter. Beispiele sind Impfungen und Antibiotika.
Die subkutane Injektion, kurz s.c., wird ins Unterhautfettgewebe gegeben. Der Einstichwinkel beträgt 45 Grad oder bei sehr kurzer Nadel auch 90 Grad. Das Volumen beträgt 0,5 bis 1,5 Milliliter. Beispiele sind Heparin und Insulin.
Die intravenöse Injektion, kurz i.v., wird direkt in die Vene gegeben. Der Einstichwinkel beträgt 15 bis 30 Grad, also flach. Das Volumen ist variabel. Beispiele sind Notfallmedikamente und Infusionen.
10.2 Muskeln für die i.m.-Injektion
Der Deltamuskel, Musculus deltoideus, liegt am Oberarm. Er ist geeignet für kleine Volumina bis maximal 2 Milliliter, zum Beispiel für Impfungen.
Der äußere Oberschenkelmuskel, Musculus vastus lateralis, liegt an der Außenseite des Oberschenkels. Er ist der sicherste Muskel für Kinder und Erwachsene.
Der Gesäßmuskel, Musculus gluteus, wird im oberen äußeren Quadranten injiziert. Er ist geeignet für große Volumina bis zu 5 Milliliter.
10.3 Die Handlungskette für eine Injektion (Schritt für Schritt)
Die Pflegekraft desinfiziert die Hände. Sie richtet das Material, prüft das Medikament nach der 10-R-Regel und zieht die Spritze steril auf. Sie desinfiziert die Injektionsstelle kreisend von innen nach außen und lässt das Desinfektionsmittel 30 Sekunden einwirken. Sie führt die Injektion durch. Sie entsorgt die Kanüle sofort in den Sharp-Behälter. Sie dokumentiert die Injektion.
10.4 Unterschiede zwischen s.c. und i.m.
Bei der subkutanen Injektion wird eine kürzere und dünnere Nadel verwendet, die Pflegekraft hebt eine Hautfalte an, der Einstichwinkel ist 45 Grad oder 90 Grad bei sehr kurzer Nadel, und es wird nicht aspiriert, also nicht zurückgezogen, um Blut zu prüfen.
Bei der intramuskulären Injektion wird eine längere und dickere Nadel verwendet, es wird keine Hautfalte angehoben, der Einstichwinkel ist immer 90 Grad, und es wird aspiriert, das heißt die Pflegekraft zieht den Kolben leicht zurück, um zu prüfen, ob sie ein Blutgefäß getroffen hat. Wenn Blut in der Spritze ist, muss sie abbrechen und eine neue Stelle wählen.
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THEMA 11: THERMOREGULATION (REGELKREIS)
11.1 Der Regelkreis der Thermoregulation in eigenen Worten
Der Körper versucht, seine Temperatur immer konstant um 37 Grad Celsius zu halten.
Zuerst messen spezielle Sensoren, die Thermorezeptoren, in der Haut und im Gehirn die aktuelle Körpertemperatur.
Dann vergleicht das Regelzentrum im Gehirn, der Hypothalamus, die gemessene Temperatur mit dem Sollwert von 37 Grad.
Dann leitet der Körper eine Korrektur ein. Wenn es zu kalt ist, leitet der Körper Wärmebildung ein, zum Beispiel durch Muskelzittern oder durch Verengung der Hautgefäße, damit weniger Wärme verloren geht. Wenn es zu warm ist, leitet der Körper Wärmeabgabe ein, zum Beispiel durch Schwitzen oder durch Erweiterung der Hautgefäße, wodurch der Patient rot wird.
Dann wird die neue Temperatur wieder gemessen, und der Kreis beginnt von neuem.
11.2 Situation 1: Sie gehen im Winter ohne Jacke nach draußen (Kälte)
Die Kälte-Thermorezeptoren in der Haut melden dem Hypothalamus, dass es kalt ist. Der Hypothalamus erkennt, dass es zu kalt ist, und leitet Wärmebildung ein.
Der Körper reagiert mit Muskelzittern, denn die Muskeln erzeugen durch Zittern Wärme. Die Blutgefäße in der Haut werden eng gestellt, das nennt man Vasokonstriktion. Dadurch bleibt das warme Blut im Körperkern, und weniger Wärme geht nach außen verloren. Der Patient wird blass. Die kleinen Härchen stellen sich auf, das ist die Gänsehaut, aber das hilft beim Menschen nur wenig.
11.3 Situation 2: Sie machen Sport und kommen stark ins Schwitzen (Hitze)
Die Wärme-Thermorezeptoren in der Haut und im Körperkern melden dem Hypothalamus, dass es heiß ist. Der Hypothalamus erkennt, dass es zu warm ist, und leitet Wärmeabgabe ein.
Der Körper reagiert mit Schwitzen. Die Schweißdrüsen produzieren Schweiß, der auf der Haut verdunstet. Die Verdunstung entzieht dem Körper Wärme, das nennt man Verdunstungskälte. Die Blutgefäße in der Haut werden weit gestellt, das nennt man Vasodilatation. Dadurch kann mehr warmes Blut an die Hautoberfläche fließen und Wärme an die Umgebung abgeben. Der Patient wird rot.
11.4 Situation 3: Sie haben Fieber (Krankheit)
Bei Fieber ist der Sollwert im Hypothalamus nach oben verschoben. Das Regelzentrum wurde durch Pyrogene umprogrammiert, das sind Botenstoffe von Bakterien oder dem eigenen Immunsystem.
Der Hypothalamus setzt den Sollwert höher, zum Beispiel auf 39 Grad statt 37 Grad. Der Körper denkt jetzt, dass 38 Grad zu kalt sind und heizen muss.
Deshalb reagiert der Körper mit den gleichen Maßnahmen wie bei Kälte: Muskelzittern, das nennt man Schüttelfrost, obwohl die Temperatur bereits erhöht ist. Die Gefäße werden eng, der Patient wird blass und hat kalte Hände und Füße. Der Patient sucht die Wärme, zum Beispiel mit einer Decke.
Wenn der Sollwert wieder normal ist, zum Beispiel nach Medikamenten oder wenn die Infektion abklingt, reagiert der Körper mit Wärmeabgabe: Er schwitzt, und die Gefäße werden weit, der Patient wird rot und warm.
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Zusammenfassung der TOP 11 Themen für deine Klausur
Das Herz: Aufbau mit den vier Hohlräumen (rechter Vorhof, rechte Kammer, linker Vorhof, linke Kammer), den vier Klappen (Trikuspidalklappe, Mitralklappe, Pulmonalklappe, Aortenklappe), dem Blutfluss durch das Herz und den Schichten der Herzwand (Endokard, Myokard, Epikard, Perikard).
Der Myokardinfarkt: Ursache (Verschluss einer Herzkranzarterie), Symptome (Brustschmerz mit Ausstrahlung, Angst, Blässe, kalter Schweiß) und Sofortmaßnahmen (Notruf, Lagerung, Vitalzeichen, ASS, Sauerstoff).
Das EKG: Die Wellen P-Welle, QRS-Komplex und T-Welle sowie die Infarktzeichen ST-Hebung, ST-Senkung, pathologische Q-Welle und T-Negativierung.
Die Notfallmedikamente: Aspirin (kauen lassen), Nitro-Spray (unter die Zunge), Morphin (langsam i.v., Atmung überwachen) und Sauerstoff.
Das Manchester Triage System: Die 5 Stufen (Rot 0 Minuten, Orange 10 Minuten, Gelb 30 Minuten, Grün 90 Minuten, Blau 120 Minuten), den Prozess der Ersteinschätzung in 9 Schritten und die wichtigsten Grundsätze.
Die PEG-Sonde: Pflegeaufgaben (Einstichstelle kontrollieren, Sonde drehen, spülen) und Komplikationen.
Die Thrombose: Symptome (Schwellung, Schmerz, Überwärmung) und Prophylaxe (Mobilisation, Heparin, Strümpfe, Fußübungen).
Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten: Die drei Verantwortungsbereiche (Arzt = Anordnungsverantwortung, Pflegekraft = Übernahme- und Durchführungsverantwortung), die Weigerungspflicht und die Remonstrationspflicht.
Die 10-R-Regel: Die sechs wichtigsten Regeln (richtiger Patient, Medikament, Dosis, Zeitpunkt, Applikationsform, Dokumentation).
Die Injektionen: Die Unterschiede zwischen i.m., s.c. und i.v., die Muskeln für i.m.-Injektionen, die Handlungskette und die spezifischen Unterschiede zwischen s.c. und i.m.
Die Thermoregulation: Der Regelkreis mit Messung (Thermorezeptoren), Vergleich (Hypothalamus) und Korrektur (Wärmebildung oder Wärmeabgabe), sowie die drei Situationen Kälte, Hitze und Fieber.